介入泌尿外科(1):超声引导前列腺活检的技巧

原标题：介入泌尿外科(1):超声引导前列腺活检的技巧

作者：医学镜界

前列腺活检：超声

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Lao, M., Fulgham, P.F., Gilbert, B.R. (2021). Prostate Biopsy: Ultrasound. In: Rastinehad, A.R., Siegel, D.N., Wood, B.J., McClure, T. (eds) Interventional Urology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-73565-4_7

前列腺的经直肠超声 (TRUS) 研究通过提供微创手术来增强患者护理，该手术为快速诊断或促进诊断或治疗程序的调整提供实时信息和反馈。本章包括对前列腺解剖和胚胎发育、TRUS 的适应症、技术性能以及 TRUS 引导的活检和疾病过程的讨论。本章的目的是帮助泌尿科医师或放射科医师在执行、解释和记录经直肠超声检查和前列腺活检方面保持高度熟练。

介绍

泌尿科医生通过培训和经验具有独特的资格，可以执行和解释前列腺的经直肠超声 (TRUS) 研究。TRUS 通过提供微创程序来增强患者护理，该程序提供实时信息以进行快速准确的诊断或反馈以修改干预措施。本章的目的是帮助医生在执行、解释和记录经直肠超声检查和前列腺活检方面保持高度的熟练程度。

发育解剖学

膀胱和尿道

泌尿生殖窦是最终形成膀胱、前列腺和大部分尿道的胚胎结构（图 7.1 ）。它是内胚层起源的结构，由泄殖腔发育而来，因为到发育的第 7 周，中胚层向内生长将其分为前房和后房。泄殖腔的前部成为泌尿生殖窦，后部成为后肠或直肠。在发育的第 8 周，膀胱从泌尿生殖窦的上部形成。泌尿生殖窦的中部和下部也起源于内胚层并形成后（前列腺和膜）尿道。尿道的前部从内胚层（下垂和延髓尿道）和外胚层（舟状窝和尿道）起源发展。

图 7.1

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胚胎膀胱与输尿管、男性生殖结构和尿道成分的关系

膀胱是位于骨盆中央的腹膜外结构，具有三个在膀胱超声中很重要的固定标志：

这些标志的识别允许前列腺病理学的描述性解释以及TRUS活检的定位。

前列腺和附件腺

精囊起源于中胚层。它们在胚胎发育的第 12 周与中肾管（沃尔夫管）区分开来。verumontanum 是中肾管通向泌尿生殖窦的位置（图 7.2 ）。前列腺有内胚层和中胚层起源。在第 12 周，内胚层腺体成分从泌尿生殖窦的前列腺部分分化出来。在二氢睾酮 (DHT) 的影响下，基质和平滑肌从中胚层细胞分化。第 12 周还出现尿道球 (Cowper) 和尿道 (Littré) 腺体的发育，这与尿道沿线的突起（内胚层）不同。

图 7.2

尿道的前列腺和附属腺体

前列腺是位于直肠前部和膀胱下方的腹膜后结构，通过称为 Denonvilliers 筋膜的闭塞腹膜平面将其与直肠分开。前列腺的外侧是肛提肌和闭孔内肌。

“前列腺囊”不是真正的纤维弹性囊，而是由前列腺周围的脂肪和基质组成。这种前列腺周围的脂肪可以被视为一个明显的边界，并且可以通过超声很好地可视化。

脉管系统

前列腺和精囊由髂内动脉前支供血，主要由膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠中动脉供血（图 7.3 ）。精囊也由上囊动脉的一个分支，即精囊输精动脉供应。

图 7.3

前列腺、膀胱颈和前列腺尿道的动脉供应

前列腺解剖学

从超声波的角度来看，前列腺分为四个区域（图 7.4 ）。其中三个是腺性的（中央区、过渡区和外周区），一个是非腺性的（前纤维肌基质，AFS）。

图 7.4

前列腺带状解剖示意图

中心区域随着年龄的增长而退化，通常难以在超声上识别。尿道周过渡区随着年龄的增长而增大，是良性前列腺增生 (BPH) 的主要诱因。手术“囊”是外围和中心/过渡区之间的平面。正是在这个平面中，中央区和过渡区在 BPH 的简单前列腺切除术中被移除。非腺区，即前纤维肌基质 (AFS)，完全位于尿道前方。

了解前列腺带状解剖对于了解疾病分布和活检考虑很重要。此外，它对于了解前列腺的超声外观非常宝贵。

前列腺方向

矢状纵向视图中前列腺 TRUS 的标准方向将前前列腺置于屏幕顶部，将后前列腺置于屏幕底部（图 7.5 ）。前列腺的底部位于膀胱颈（位于屏幕左侧），而顶端是前列腺尿道与膜/球部尿道相遇的位置（位于屏幕右侧）。图像的方向就好像观察者位于患者的右侧，在矢状面上通过他们观察。标准的横向/轴向超声方向更类似于 CT 或 MRI 的外观，前前列腺在超声显示的顶部，后前列腺在底部，但 MRI 和 TRUS 轴向平面可能不是同义词，给定轴向可能是用前列腺或骨盆定义，端射TRUS轴向实际上是一个扇形束，从前列腺的基部到顶点具有不同的离轴轴和角度。前列腺右侧位于屏幕左侧，前列腺左侧位于屏幕右侧。该视图的方向就好像观察者位于患者的脚上（通过它们）在横截面中向上看。

图 7.5

前列腺定向模拟典型的矢状超声视图，膀胱位于左侧，前列腺顶端位于右侧

临床解释

病人的担忧

我们的患者经常在接受前列腺超声检查时对检查或发现感到恐惧或焦虑，尤其是活检。了解患者的担忧并尽一切努力解决这些问题至关重要。患者欣赏预先印制的有关超声检查的信息。教育手册可能包括对程序的讨论、考试前的准备、他们在考试期间的感受以及程序后的说明。 检查在保持患者隐私的温暖房间内进行。 在手术过程中，进出房间的交通保持在最低限度。 在患者进入房间之前，所有设备都已准备好，以确保手术尽快进行，并尽量减少焦虑。

设备维护和准备

经直肠超声是一种要求对患者之间的所有非一次性设备进行消毒的程序。活检只能使用一次性一次性针头、导板或换能器盖进行。考虑到乳胶过敏的发生率和风险，应考虑使用非乳胶覆盖物。医生应记录（在程序手册或标准操作程序 -SOP 中）预防传染病、清洁和消毒超声换能器的政策，以及设备维护和校准政策。应始终遵循制造商指南。应记录和记录患者并发症。 应调查感染性并发症或出血群是否违反协议、设备故障或耐药菌流行率和抗生素预防覆盖范围的变化。

正常成像

回声性取决于从源返回的回声水平。在超声波中，会产生声波，声波遇到的组织可以不同程度地反射或传输波。正是这一特性使我们能够对被询问的组织进行成像。标准术语的使用对于描述超声检查结果很重要：

高水含量使组织呈现低回声，而高脂肪含量使组织呈现高回声。与肝脏和腹部超声通常使用肝脏作为比较回声的基准不同，前列腺超声不包括肝脏，因此腺体的左侧和右侧（以及 PZ 到非 PZ）应该总是相互比较（图7.6）。

图 7.6

成人前列腺。顶部面板代表横向视图，底部面板代表纵向视图。显示了过渡区 ( TZ )、外周区 ( PZ )、前纤维肌基质 ( FS )、精囊和尿道 ( U )。卡尺放置在过渡区的尺寸上。注意顶部面板左右两侧的对称回声。另请注意，“手术囊”可以看作是顶部面板中 TZ 和 PZ 之间的分界线

成人前列腺

年轻的男性前列腺是同质的，前列腺的不同区域往往很难相互区分。由于前列腺和周围脂肪之间的阻抗差异，可以识别“超声包膜”。经直肠超声图像的质量通常通过让患者在检查前排便以减少直肠穹窿中的粪便和气体以及通过部分填充膀胱来提高。有些人主张在某些 TRUS 之前灌肠。尿道 (U) 的突出与周围尿道肌肉的低反射率有关（图 7.6 和 7.7 ）。

图 7.7

35 岁男性（上图）和 65 岁男性（下图）的前列腺。注意底部面板中老年男性的过渡区的突出

在年轻男性中，与中心区 (CZ) 和过渡区 (TZ) 相比，外围区 (PZ) 通常是高回声的。CZ 和 TZ 通常难以相互区分，并且纤维肌间质 (FS) 位于尿道前方。 在经常患有 BPH 的老年男性中，腺体和基质成分增大，增加 TZ 的大小，偶尔也会增加 PZ。TZ 通常可与其他区域区分开来，而 CZ 则难以可视化（见图 7.7 ）。 前列腺的底部位于前列腺的上部，与膀胱颈相邻。前列腺尖部也位于前列腺下方，与尿道外括约肌的横纹肌相连（见图 7.5 ）。

扫描协议

系统扫描将确保进行全面检查并适当记录。通常使用高频（7.5-10 MHz）换能器，尽管在标准临床系统中这可能在 5 到 29 MHz 之间变化。这通常是双平面或单平面换能器。还可以根据外科医生的偏好和经验使用侧面或末端发射探头。术语“侧射”是指超声成像元件位于换能器一侧的位置，而不是通过换能器进行活检，将针头射向“侧”的能力。

患者通常在左侧卧位进行检查，双腿在膝盖到胸部的位置弯曲。在插入超声探头 之前 进行直肠指检是必不可少的。 在进行直肠检查或插入探头时遇到的任何疼痛、压痛、直肠狭窄、肿块、病变和/或出血都需要重点评估，并可能排除 TRUS。 以下是一位作者的前列腺扫描方案。 它应被视为指南，并在医生认为合适的情况下进行修改。 开发自己的协议并遵循它是很重要的，以确保准确性和一致性。 TRUS 协议可能会因使用的超声设备而异，最大的区别是端射式或侧射式换能器（或两者兼有）。

TRUS 协议

探针插入后，对前列腺进行从基部到顶点的“调查”扫描，包括精囊和直肠壁。这为超声医师提供了前列腺和周围结构的概览，并允许制定“路线图”以进行更详细的评估。 然后在横切面上检查精囊，以比较评估回声性和测量精囊高度和壶腹（输精管）直径。接下来在前列腺中部，检查前列腺的横向图像以获得前后 (AP) 和宽度测量值。如果使用双平面探头，也可以从中矢状纵向视图获得长度测量值。如果不使用双平面探头，则获取用于长度测量的中 矢状纵向图像。 前列腺体积、预测的前列腺特异性抗原 (PPSA) 和前列腺特异性抗原密度 (PSAD) 通常可以通过已经在超声机中编程的公式计算出来。

在横向平面上继续检查，获得基础和顶点视图的适当图像文档。然后，超声医师应将探头（如果使用双平面探头，则切换视图）旋转到纵向平面，从左侧的肛提肌缓慢扫描前列腺到右侧的肛提肌。根据前列腺的视野和大小，这可能需要在沿着前列腺轴向长度的几个位置进行。通常，如果患者处于左侧卧位，可能需要将探头向上倾斜以检查腺体的右侧，向下以检查腺体的左侧。应捕获右侧纵向、左侧纵向和中矢状平面的图像以进行记录。对于中矢状视图，重要的是让尿道的消声腔位于超声屏幕的中心。应注意并量化前列腺内是否存在“正中叶”突出。此外，还应注意前列腺中叶的存在和大小。

与超声检查的许多泌尿科应用一样，彩色或能量多普勒可以增加有价值的信息。炎症性疾病过程导致血管分布增加，经直肠超声很好地证明了这一点。此外，使用彩色或能量多普勒可以提高检测肿瘤过程的灵敏度 [ 1 ]。因此，超声医师应记录腺体的血管分布和任何异常的血管模式。血管分布应与背景腺体血管分布进行比较，因为可以调整多普勒增益，并且血管过多的病变可能很微妙。应将多普勒注意力集中在假定的任何灰度病变上，上下调整多普勒增益旋钮，以最好地检测细微差异。确保标记和记录每个视图。多普勒还可以区分邻近血管和淋巴结，这在前列腺周围淋巴结活检前至关重要。

还应通过测量任何憩室、结石或其他异常的壁厚、大小和位置来评估膀胱。再次，彩色多普勒增加了另一个维度。可以用彩色或能量多普勒评估输尿管喷射，确认输尿管口的通畅。如果存在，请注意任何扩张的远端输尿管的口径。如果合适，还应测量和记录膀胱体积和排尿后残留物 (PVR)。存在用于自动体积测量的商业深度学习模块。 必须评估和记录直肠壁厚度以及任何其他值得注意的发现。应记录直肠异常的出现（图 7.8 ），并应及时转诊给适当的医学专家。这应该在任何利多卡因给药之前完成。

图 7.8

一名患有 BPH 的 62 岁男性被发现有直肠肿块。肿块在 TRUS 上表现为直肠壁增厚。每个面板上的下部箭头指向质量

以下是应获取的建议图像。某些报销可能需要文件。它们应保存在永久性介质中，例如 PACS，并贴上适当的标签，并附在书面或电子报告中：

正确记录超声评估是检查的重要组成部分。目标是提供一份报告，描述观察到的内容并记录支持观察的特征。图像应以物理或电子方式附加到检查中，以供后续审查和比较。理想情况下，此类图片记录应保存在电子病历中，例如 PACS 上。

报告应包括：

图片应包括以下内容：

探头消毒

患者安全的一个重要方面是超声探头的消毒。消毒指南超出了本章的范围，但总的来说，运营商应鼓励设施熟悉有关这一快速发展的重要安全主题的最新指南、法规、实践和法规声明。应经常审查 SOP。以下一般条款可能反映也可能不反映最新的指导方针或实践，不应视为最终或最新的。

低水平消毒适用于与完整皮肤接触的探头，例如用于肾脏和膀胱超声的探头。中级消毒用于一些关键和一些非关键适应症，包括用于阴囊超声的换能器。高水平消毒可能适用于与粘膜或完整皮肤接触的次要物品。这可能包括不进行活检时的经阴道和经直肠超声检查。临界水平消毒可能用于将进入组织的材料或当血液流过或与它们接触时。一些人主张对 TV 和 TRUS 换能器进行最高级别的消毒，因为人们无法始终确定是否存在少量血液或传染性物质。这将包括术中换能器以及带有活检导向器及其附件的直肠内探头。必须遵循制造商的建议以及医院认证（联合委员会或传染病机构或医院流行病学，AORN）和监管机构（如美国食品药品监督管理局）。这是一个快速发展的领域，因此强烈建议读者核实当地做法并查阅监管指南。

前列腺超声的适应症

表7.1 和 7.2 列出了前列腺超声的适应症。应该强调的是，这些适应症不包括常规筛查。

表 7.1 前列腺超声的适应症

1. 测量前列腺体积以确定 PSA 密度

2. 直肠指检异常

3. 用超声或融合控制活检进行前列腺评估

4. 囊肿

5. 前列腺脓肿的评估和抽吸

6. 疑似先天性异常的评估

7.下尿路症状

8. 骨盆痛

9. 前列腺炎/前列腺痛

10. 血精症

11.不孕不育

 (a) 无精子症

 (b) 小体积或运动性差的标本

 (c) 囊肿

 (d) 发育不全或扩张的精囊

 (e) 运动障碍

 (f) 抗精子抗体

表 7.2 经直肠超声引导下活检的指征

1. 调查异常 PSA 或 DRE 或 MRI 异常

2. 随访活检结果不确定或癌前发现（例如，ASAP、HGPIN）

3. 对被诊断患有前列腺癌并通过主动监测管理的患者重复活检

4. 前列腺癌初步治疗后局部复发的诊断

前列腺特异性抗原密度 (PSAD) 的测量

良性前列腺增生 (BPH) 发生在老年男性中，并导致与前列腺癌无关的前列腺特异性抗原 (PSA) 升高。PSAD 是血清 PSA (ng/ml) 水平除以由 TRUS 确定的以 cm 3为单位的前列腺体积。对于大多数超声软件包，超声医师输入 PSA，然后通过电子执行的计算测量前列腺尺寸。在良性疾病如 BPH 中，PSAD 不应大于 0.15 ng/ml/cm 3。PSA 水平超过 0.15 ng/ml/cm 3可能表明需要进一步评估，但可能有些非特异性。

先天性异常

前列腺囊肿、尿道和苗勒管囊肿以及精囊囊肿

大多数前列腺囊肿是良性的。位置通常决定病因（图 7.9 ）。苗勒管囊肿不与尿道相通，而椭圆囊囊肿是苗勒管或泌尿生殖窦残余的融合尾端，可与尿道相通。与前列腺囊肿一样，当射精量低时怀疑是精囊囊肿。它们也可见于成人多囊肾病。

图 7.9

前列腺囊肿显示在前列腺中线，横向（左图）和纵向（右图）视图。囊肿无回声，壁分界清晰，与换能器相对的囊肿组织回声增强，与穿透性增强一致

下尿路症状 (LUTS)

TRUS 通常用于评估下尿路症状 (LUTS)，以评估前列腺大小、PVR 和下尿路炎症的证据。然而，关于前列腺和通过 TRUS 获得的残余尿液的测量值是否与患者症状相关存在争议 [ 2 ]。因此，在这种情况下，应谨慎解释使用 TRUS 获得的信息。

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征/脓肿

TRUS 可协助评估慢性前列腺炎或持续性脓尿。肉芽肿性前列腺炎的外观通常包括多个前列腺区域中的多个弥漫性低回声区域；这种表现也可见于弥漫性前列腺癌。偶尔，在 TRUS 活检期间会发现局灶性低回声区域包含肉芽肿性前列腺炎（图 7.10 ）。

图 7.10

前列腺炎症和脓肿表现为具有内部回声区域的低回声区域

前列腺脓肿具有特征性的特征，包括低回声外观、增加的外周血管分布以及病变内部的血管分布减少，以及通常位于前列腺中央和移行区的位置。低回声脓肿内可能出现不均匀碎片，可能表现为低回声或高回声。经直肠超声引导针吸或经尿道切除可用于治疗该病症 [ 3 ]。

血精症

经直肠超声检查在评估男性血精症中发挥着越来越重要的作用。血精症是一种罕见的疾病，但会引起经历过它的男性的极大关注。尽管通常被认为是一种良性疾病，但在极少数情况下，它可能是潜在泌尿系统疾病或恶性肿瘤的首发迹象。由于活检，活检后更常见。 几项研究评估了 TRUS 在慢性血精症患者调查中的效用。在一项对 52 名患者的研究中，Etherington 等人。发现大量患有前列腺结石和精囊异常的患者，包括结石、扩张和囊肿 [ 4 ]。 此外，Worischeck 等人。[ 5 ] 报道了使用 TRUS 对 26 名血精症患者的评估。他们发现 92% 的患者存在异常，其中包括扩张的精囊 (30%)、射精管囊肿 (15%)、射精管结石 (15%)、精囊结石 (15%) 和苗勒管残余 (7%) ）。 在血精症患者的超声检查中也发现了包括毛细血管扩张和静脉曲张在内的血管异常。

不孕症：无精子症

TRUS 在评估不育男性时有特定的适应症。当男性出现以下情况时会引起怀疑：

TRUS 可以证明存在萎缩或扩张的精囊、射精管囊肿、扩张的精囊和椭圆囊或苗勒管囊肿。这些发现的存在与否可能有助于指导治疗。

诊断性前列腺癌的前列腺活检

适应症

通常，对于 PSA 升高、直肠指检异常或高度可疑的 MRI 发现进行经直肠超声引导下前列腺活检 (TRUS-Bx)。对接受主动监测的患者进行重复活检是 TRUS-Bx 的另一个常见适应症。当先前的 TRUS 活检使用融合映射进行时，主动监测中的重复 TRUS 活检可能会被引导到先前阳性活检的位置。这可以通过融合标测来执行 初次活检时的高级别前列腺上皮内瘤变 (HGPIN) 和非典型小腺泡增生 (ASAP) 被许多人认为是立即或计划重复活检的指征。 TRUS-Bx 也可用于初始治疗后 PSA 升高的情况。 如果患者在根治性耻骨后前列腺切除术后 PSA 升高，则可以使用超声和前列腺窝活检或膀胱尿道吻合术来诊断局部复发 [8, 9]。 在放射治疗、HIFU、局部激光消融或冷冻治疗后，TRUS-Bx 也可用于诊断局部治疗失败。

超声检查结果

无论适应症如何，超声成像在前列腺活检中都起着至关重要的作用。虽然针引导是检查超声部分的主要功能，但任何前列腺活检

应从彻底的诊断性超声检查开始。前列腺癌的超声特征和癌症的带状分布已得到很好的表征。很明显，前列腺癌没有统一的回声模式，无法仅根据回声进行准确诊断。大约 70% 的前列腺癌在超声上会出现低回声；然而，显微镜下的癌症可能与周围的正常前列腺组织完全不明显且无法区分（图 7.11 ）。虽然约 75% 的癌症位于外围区，但至少约 20% 可能位于过渡区，另外约 5% 位于中心区（图 7.12 ）。

图 7.11

前列腺癌病变各种超声表现的分布

图 7.12

前列腺癌在前列腺不同区域的分布

与某些前列腺癌相关的微血管增加过于微妙，无法通过非专业阅读器使用 7.5 MHz 探头进行常规扫描来进行常规检查。然而，多普勒或能量多普勒血流研究证实了与某些前列腺癌相关的局部血流量增加。血管内超声造影剂可进一步促进血流增加的识别，但目前尚未获得 FDA 批准用于前列腺超声 。 虽然回声为前列腺癌的位置提供了线索，但也有一些有价值的次要发现。例如，过渡区和外周区之间的淀粉体层偏转（图 7.13 ）、前列腺不对称、前列腺包膜膨出和局部血流增加是可能存在前列腺癌的超声征象（图 7.13）。 . 7.14 ). 同样，体积病变的 3 维比 2 维“线性带”发现更可疑，后者仅在轴向或仅在矢状视图上出现低回声，具有线性和无凸边界。

图 7.13

过渡区和外围区之间的交界处偏转的低回声。箭头表示淀粉体向上偏转

图 7.14

怀疑前列腺癌的二次超声检查结果

前列腺癌的出现是多变的。应该使用多参数超声引导活检（例如，如果存在多普勒能力，则血流）以利用所有可用的视觉信息来最大限度地提高活检的诊断率，因为检查的超声和多普勒部分可能具有可变或主观的解释，取决于取决于操作员的视觉技能和经验。

患者准备

知情同意

患者准备的第一步应该是获得共同决策的知情同意。除了讨论潜在的不良医疗结果外，还应告知患者活检的假阴性率为 10-27% [ 11 , 12 ]。此外，他们应该知道，小癌症或临床上不重要的癌症的诊断可能会导致高发病率的治疗。并发症的范围从轻微到危及生命，住院风险为 1-3%。

停用抗凝剂

• 阿司匹林或阿司匹林类产品 (NSAIDS)、抗凝剂（维生素 E、双嘧达莫、华法林、氯吡格雷等）和所有草药补充剂（鱼油、硫酸软骨素等）通常在活检前 5-7 天停用，在风险收益比允许的情况下。手术后 24 小时内或所有出血停止之前，不应重新使用这些物质。一些报告表明，低剂量阿司匹林（每天75-150毫克）可能不会增加出血风险[ 13、14、15]。继续使用抗血小板药物似乎是安全的，在轻微出血事件中没有显着差异。关于华法林或氯吡格雷的数据太有限，无法得出明确的结论；然而，大多数临床医生建议在活检前 5-7 天保留这些抗凝剂。需要权衡与停用抗凝剂相关的临床风险和活检后潜在的出血风险。值得一提的是，活检后可能会出现一过性血尿或血精。血尿的风险为 50%，需要干预的风险为 <1%。直肠出血的风险为 30%，需要干预的风险为 2.5% [ 16]。因此，对这些问题的预期进行再保证，以及何时担心或联系团队的指导是必要的，例如何时凝块阻止排尿或长时间的鲜红色出血并伴有轻微的头晕。

准备直肠穹窿

• 活检前的直肠灌肠仍然存在争议。尽管对于清洁灌肠剂对后续感染的价值并没有普遍的共识，但可能的好处包括通过去除粪便负担来提高图像质量，减少直肠穹窿中的细菌负荷和气体。选项包括指导患者在活检前 2-3 小时使用 Fleet® 灌肠剂或事先排便。全等人。与那些在活检前没有进行直肠准备的患者（9.5%）相比，通过栓剂进行直肠准备的患者（1.3%）证明了 TRUS-Bx 后感染并发症的风险降低。林德特等人。发现在 TRUS-Bx 后发生菌血症的患者在活检前随机接受磷酸盐灌肠或无穹窿准备的组中没有进行直肠穹窿制品准备的患者明显增多。

预防性抗生素

• 感染 (5–7%) 可能来自泌尿道并引起前列腺炎、尿路感染、附睾炎和败血症 (0.3–3.1%) [ 16 ]。有时，这些感染会导致住院和延长抗生素治疗。因此，在活检前使用抗生素是谨慎的做法。然而，在这个氟喹诺酮类药物频繁使用的时代，耐药菌也随之出现。TRUS-Bx 后最常见的感染原因是耐氟喹诺酮类大肠杆菌[ 20 ]。事实上，活检前从直肠获得的培养物在 10-22% 的时间里显示出耐氟喹诺酮类的微生物 [ 21 ]，这可能导致感染风险增加四倍 [ 22 , 23 , 24]。
• 需要确定患者感染的危险因素。TRUS-Bx 感染后最常见的风险因素是活检后 6 个月内接触抗生素 [ 25 ]。其他重要的风险因素包括糖尿病、出国旅行、免疫抑制、作为医护人员和泌尿系统感染史。最近有支持者在活检前对直肠菌群进行采样以检测耐药菌 [ 26]。对于感染风险非常高或与感染相关的并发症的患者，应考虑经直肠超声引导下的经会阴活检，这种活检正变得越来越普遍，尤其是在具有高耐药率或耐药率的人口统计数据中。应征求传染病专家的意见并咨询最近的指南，寻求多学科的地方共识。
• 美国泌尿外科协会关于泌尿外科手术的最佳实践政策声明目前建议对所有接受 TRUS-Bx 的患者进行抗菌预防 [ 27 ]。氟喹诺酮类、头孢菌素类（第一代、第二代和第三代）是 TRUS-Bx 的首选抗菌剂，除非事先进行直肠拭子培养，在这种情况下应使用培养特异性抗生素。肾功能不全患者的替代抗菌药物包括甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、氨基糖苷类或氨曲南 [ 27]。24 小时疗程的单剂量治疗似乎就足够了。在确定使用哪种抗生素以及定期重新评估以确保符合不断发展的指南时，应考虑特定的当地抗菌素耐药性模式。
• 会阴前列腺活检最近越来越多地作为另一种前列腺活检方法实施，感染风险显着降低，因为直肠被完全避免。TRUS 经直肠活检后既往有败血症史的患者应使用经会阴通路。

尿液分析

• 活检前尿培养的效用仍存在争议。没有一致的证据表明在尿沉渣异常的情况下发生显着临床感染的风险更高 。然而，对于某些有下尿路症状或尿潴留史的男性，应考虑对男性进行尿液检查，任何泌尿系统感染都应在活检前进行治疗。活检前实验室的当地做法可能有所不同。

患者体位和镇痛

位置

对于办公室 TRUS-Bx，患者可以采用侧卧位或截石位。侧卧位允许患者通过改变髋关节屈曲的程度来辅助前列腺的可视化。提供监视器以便患者可以观看超声评估通常使患者放心，并有助于解释结果。 一旦患者处于满意的位置，应调整工作台高度以向检查者提供最大的人体工程学优势。超声机的位置应使泌尿科医生可以进行调整以最大限度地显示图像，包括调整深度、亮度、焦点区域深度、动态增益和显示器的角度（图 7.15 ）。应通过调整动态增益来优化超声图像，以实现从上到下的统一图像。在患者下方和地板上战略性地放置垫子以收集与活检相关的血液或体液，这将有助于患者之间的清理，并将操作器械和清洁房间的人员的风险降至最低。应在 TRUS-Bx 之前立即进行彻底的直肠指检，以扩张直肠括约肌以预期放置探头。此外，检查者会回忆可触及异常的位置和大小。应注意疾病范围、前列腺对称性以及精囊或邻近盆腔结构的受累情况。注意到内部或外部痔疮的存在。评估手指应指向后方以评估直肠病变。利多卡因果冻可以通过经直肠 DRE 按摩到前列腺中。

图 7.15

经直肠超声引导下前列腺活检的患者体位和房间设置

镇痛

使用更小的外形探头和局部麻醉的使用，可以获得大量活检，而患者的不适非常小。在前列腺活检过程中传递疼痛感的确切途径尚不清楚。疼痛可能由探头放置期间的直肠扩张、前列腺包膜或前列腺实质中的疼痛纤维以及与膀胱颈或尿道相关的传出疼痛纤维引起。如 Kravchick 等人所述，使用直肠内利多卡因凝胶或利多卡因凝胶和二甲基亚砜 (DMSO) 的组合可以实现令人满意的镇痛。[ 30 ]。在前列腺-精囊交界处 (PSVJ) 用利多卡因浸润前列腺周围，通常用于在前列腺活检期间提供区域麻醉（图 1）。 7.16 )。利多卡因在 PSVJ 脂肪三角附近胶囊周围的扩散可以通过 22G 针调整利多卡因浸润的确切位置来完成，这对于较大的前列腺尤其重要，Motion out 将允许利多卡因扩散而不是聚集在焦点袋中。在移除过程中沿着前列腺包膜拖动针头（通过轻微扭转换能器使针头向前列腺包膜拖动）是促进扩散的另一个技巧，因为神经血管束实际上是神经网络而不是一个神经。

图 7.16

纵观精囊与前列腺交界处利多卡因前列腺周围浸润

可使用一根 18 号长针将 15-20 毫升 1% 或 2% 的赛洛卡因渗入到神经血管束运行的前列腺-精囊交界处（双侧）。许多研究人员提出了修改和替代方案，包括在 Denonvilliers 筋膜和前列腺周围筋膜从基部到顶点之间的中线单次注射 10 毫升 1% 利多卡因 [ 31 ]，结合前列腺周围和根尖周浸润 [ 32 ]，以及结合前列腺周围和前列腺内浸润 [ 33 ]。切维克等人。[ 32 ] 发现从浸润到活检经过的时间与患者报告的疼痛感降低密切相关，建议在镇痛浸润和活检之间间隔 15 分钟。

活检技术

任何活检的目标都应该是从癌症概率最高的位置获得足够的组织，并检测临床上显着的前列腺癌，同时尽量减少患者的发病率。TRUS 和前列腺活检的最佳技术仍然存在争议。对于前列腺的初次活检，大多数临床医生会选择经直肠途径，采用系统活检和定向活检，如超声、磁共振成像 (MRI)（通过融合或认知估计）、直肠指检或先前活检的结果所示。没有一种系统技术被证明明显优于其他技术。典型的六分仪活检包括来自左右前列腺底部、中部和顶端的前列腺核心，以及内侧和外侧下分仪， 7.17 )。据报道，取自外侧周边区域和顶点的核心具有最高的包含癌症的统计可能性 [ 34 ]。与较少的核心系统六分仪相比，增加顶端和侧向取样可能会提高癌症检出率 (CDR) 并减少重复活检的需要。

图 7.17

前列腺模板活检获得 10-12 个核心

早期的研究表明，六分仪活检具有可接受的 CDR。然而，经常在重复活检时，研究发现在第一次六分仪活检中未发现癌症 。作为这些研究的结果，今天的 TRUS-Bx 协议通常在每次活检中使用 10-12 个核心，而不会增加患者的发病率。据报道，与传统的有限六分仪活检相比，扩展核心系统活检的 CDR 高达 33% 。通过增加阴性预测值 (NPV)，延长取样还将减少需要重复活检的可能性。这些扩展方案不仅将从标准六分仪位置获取前列腺组织，而且还包括外围区、过渡区或前区的其他区域[ 38、39 ] 。事实上，美国泌尿外科协会和国家综合癌症网络都建议至少进行 10-12 芯活检 在 PSA 升高或直肠指检异常的初始检查期间。虽然 12 核策略是最常用的，但在进行活检时请记住，根据超声检查结果，核也应针对癌症可能性增加的区域，包括历史上未包括在检查中的过渡区。标准的系统策略。基于从前列腺预定区域获得的 12 个核心而不考虑腺体的超声表现的“标准”系统活检是返祖，应仅被视为具有历史意义。然而，在没有超声发现的情况下，标准的系统模板活检仍可能以类似的方式对系统区域进行采样。 这些核心的分布是为了最大限度地利用我们对前列腺癌的通常分布及其最常见的超声表现的理解。已经令人信服地表明，系统活检将显示肉眼不明显的癌症。还表明，将活检引导至前列腺的低回声或高血管区域可能会产生癌症诊断，而仅通过系统模板活检可能会漏诊（图 7.18 ） 。

图 7.18

与前列腺癌相关的局部血流量增加。箭头表示多普勒检查中血流增加的区域

根据前列腺体积获得更多的核心可能会提高阳性活检率并降低大腺体中的假阴性活检率 。对于所有大小的腺体，总共 10-12 个核心可能没有足够的抽样统计意义。有时，前列腺会出现明显的异常，这种异常不作为回声异常或正常结构的紊乱而可见。在 Renfer 等人的早期研究中。 将超声检查与数字引导活检进行比较，仅通过数字引导检测到 12% 的癌症。如果超声无法证明可触及的异常，则可能适合进行前列腺的数字定向活检，引导活检针沿着检查者的手指。在进行这种数字引导活检时，保护套或“喇叭”可能有用，但任何一种技术都必须非常小心地应用。 确定核心活检的位置似乎确实有价值，因为疾病的范围和位置可能会影响治疗决策，特别是当初次活检诊断为前列腺上皮内瘤变或异型性时。 这样的映射可以提供关于在扩展或重复活检时最有可能产生阳性活检的区域的信息，或者甚至是用于未来定位的先前活检的精确坐标。 从前列腺获取组织时，使用自动活检针发挥最大优势非常重要。针尖应至少推进到前列腺囊。针头的远端偏移和随后被中空护套覆盖的针头将获得大约 17 (15-20) mm 的组织样本。如果针尖在活检开始时正确定位，核心将包括前列腺包膜（图 7.19、7.20 和 7.21 ）。瞄准前方目标时；然而，在弹簧部署之前，针将更经常地需要穿过胶囊并插入前列腺中。穿过胶囊需要快速通过，以避免腺体旋转远离针头（如西瓜种子）。

图 7.19

初始活检针的位置，针尖（箭头）在胶囊处绘制，叠加在活检期间前列腺内针道的超声图像上

图 7.20

在活检期间绘制的内针位置叠加在前列腺内针道的超声图像上

图 7.21

在活检过程中，针头覆盖在前列腺内针道的超声图像上

重 要的是要记住，通过增加核心数量，我们还可以增加对小型低级别惰性前列腺癌的检测。这可能会增加患者的担忧、发病率和过度治疗，因为这些低级别癌症中的许多仍然是非致命性的。辛格等人。通过 12 芯活检发现，与有限的六分仪方案相比，临床上无关紧要的癌症的检出率几乎高出 12% 。

饱和活检

饱和活检通常使用大于 12 个的核心，有时甚至多达 40 个或更多均匀间隔的核心。饱和活检通常在镇静或全身麻醉下进行。将患者置于左侧卧位（徒手）或截石位（带网格），以系统的方式进行活检。还获得了来自先前异常区域的额外核心。此外，通常会从每个过渡区域获得专用核心。还获得了来自解剖学不同区域的核心，例如前角和顶点。与通过会阴入路相比，经直肠途径对前侧角和前前列腺的取样更容易受到影响。对于经会阴模板入路，患者被置于背侧截石位，并且经直肠超声探头被布置为用于近距离放射治疗。使用模板装置作为引导（通常固定在超声波上），核心取自 Igel 等人描述的前列腺冠状切片。

到目前为止，研究表明，将内核数量增加到 12 个以上，CDR 仅略有改善。有限的证据支持在初始活检期间使用超过 12 个核心。以同样的方式，NPV 似乎不会随着更多超过 12 的核心采样而增加。重要的是，该协议似乎增加了微不足道的癌症检测率 [ 47 ]。然而，这在很大程度上取决于患者群体，以及患病率和患者选择偏差。

超声弹性成像引导的活检

现在有商业上可用的超声平台，除了灰度成像外，还包括执行实时或剪切波弹性成像的能力。对超声弹性成像引导的经直肠活检效用的研究表明，尽管该方式对用超声弹性成像靶向活检替代系统模板活检没有足够的敏感性 [ 48 ]，但在系统模板活检中添加超声弹性成像指导可以提高前列腺癌的检出率超过灰度超声 [ 48 , 49 , 50 ]。

MRI靶向活检

标准的 10-12 核心前列腺活检已被证明在 30% 的时间里漏诊了显着的前列腺癌 [ 51 ]。由于假阴性率很高，随着时间的推移，男性可能会接受多次活检。MRI 比超声波更能显示软组织的细节。MRI 可能会发现需要通过病理学进行更仔细检查的可疑前列腺区域。最近，针对 MRI 的活检方案作为一种针对 MRI 上可能存在癌症的可疑区域并提高诊断准确性的方法引起了人们的兴趣。有用的范例是增加临床显着前列腺癌的检出率并降低临床上无关紧要的癌症检出率。除了基于 MRI 结果的靶向活检外，还可以进行常规非靶向随机 10-12 芯活检。在最近一项比较 MRI 靶向活检与标准 TRUS-Bx 的研究中， 52 ]。成本和临床经验仍然限制了 MRI 靶向活检的广泛使用，无论是融合、认知还是 MRI 龙门。

MRI 融合活检是一项新技术，其中 MRI 首先识别前列腺中需要活检的可疑区域。使用专门的计算机软件和硬件，标记感兴趣区域的前列腺 MRI 图像叠加到超声体积上并共同显示。以这种方式，医生可以如上所述用超声探头瞄准这些区域，而不需要物理上存在用于活检过程的MRI台架。因此，这可以在办公室环境中执行。

经会阴前列腺活检

由于几乎不存在感染风险，经会阴前列腺活检 (TPPB) 正受到越来越多的关注（图 7.22 ）。通过避开直肠，几乎没有与活检相关的感染风险 [ 53 ]。如前所述，TRUS-Bx 相关感染的风险由于频繁的抗生素处方实践中多重耐药菌的增加而增加。TPPB 的抗生素预防通常只需要单剂量的第一代头孢菌素。来自各种研究的数据发现，这种途径感染并发症的风险远低于 <1% [ 53 ]。如果患者的感染风险高于正常水平，请考虑使用此方法。

图 7.22

使用模板的经会阴活检图。通过会阴入路很容易获得来自前远端前列腺 ( A ) 的组织

最初 TPPB 是在全身麻醉下的住院环境中进行的。然而，如果有更多的经验，TPPB 可以在办公室环境中进行，只需局部麻醉。患者被置于背部截石位，会阴准备好并以无菌方式覆盖。近距离放射治疗网格模板可用于定位前列腺以进行采样。当取相同数量的活检芯时，发现 TRUS-Bx 和 TPPB 的检出率相当 [ 54 ]。还有证据表明，通过经会阴入路，前前列腺可能更适合前列腺癌的取样 [ 55 ]。通过经会阴方法获得前列腺核心的最终优势是可以自由获得超过 10-12 个标准核心，脓毒症发生率非常低，特别是对于先前 TRUS-Bx 阴性且 PSA 升高的患者。

并发症

TRUS 引导的前列腺活检通常是一种安全且耐受性良好的手术。然而，尽管广泛使用局部麻醉，但仍有很大比例的男性在手术过程中经历过明显的疼痛 [ 56 ]。血尿 (39-58%)、血精 (28-45%) 和便血 (21-37%) 形式的轻微出血非常常见，应将其视为手术的后果或副作用，而不是并发症。尿液或粪便中的血液通常会在 72 小时内消退，而精液中的血液可能会持续数周。 TRUS-Bx 后的严重并发症包括发热性尿路感染/脓毒症（<1%，但发生率取决于当地耐药性肠道细菌的流行率）、需要输血或内窥镜手术控制的直肠出血（0.7-4%）、血管迷走神经反应、尿潴留、和附睾炎（<1%）（表 7.3 ） 。

表 7.3 经直肠超声引导下活检 (TRUS-Bx) 的并发症

轻微并发症

发生率 (%)

血尿

39–58

血精症

28–45

便血

21–37

主要并发症

发热性尿路感染/败血症

0.3–1

需要内窥镜手术的直肠出血

0.7–4

其他：附睾炎、血管迷走神经反应、急性尿潴留

<1

通常在活检后对患者进行短期观察，以确保没有活动性直肠出血。 许多患者在活检后会出现短暂的恶心或直肠不适而没有不良后遗症，但伴有心动过速的恶心通常是急性出血和直肠扩张的征兆。 在这种情况下，让患者在离开办公室之前去洗手间是有帮助的，以确保他们不会在每个直肠排出大量血液。 当怀疑有出血时，可以尝试通过直肠指检或重新插入探头并直接对前列腺后部施加压力来压迫直肠壁。 在严重的情况下， 感染虽然通常是隐匿的，但可能对患者构成严重威胁。经历 TRUS-Bx 感染性并发症的患者通常会在 24-48 小时内出现寒战和发烧，但也可能需要更多天才能出现。这些患者通常对口服抗生素治疗反应迅速；然而，静脉注射抗生素可能会在耐药菌引起的败血症中挽救生命。TRUS 活检后几天和一周内的发热患者应在办公室或急诊室进行评估。耐喹诺酮类细菌的出现可能需要改变抗生素策略。在某些情况下，前列腺可能会形成微脓肿，患者会经历长时间的体温升高、排尿困难和会阴压力。在这些情况下，可能需要进行额外的影像学检查并将患者住院接受静脉注射抗生素。一些患者可能会经历与前列腺或尿道刺激相关的暂时性排尿困难或活检结果的实际水肿。共有 0.2-2.6% 的患者可能会出现需要临时导尿的急性尿潴留 。使用α-受体阻滞剂可以改善排尿能力有限的患者。 1-8% 的患者出现血管迷走神经反应，其特征是心动过缓和低血压。这些患者通常会显得苍白；打哈欠可能是即将失去意识的预兆。 心动过缓是区分血管迷走神经反应和急性失血最可靠的标志。 大多数有血管迷走神经反应的患者会在 15-20 分钟内恢复。观察、连续生命体征和跌倒预防措施是适当的。患者在站立穿衣前坐下进行短暂观察可能会预防血管迷走神经反应和意识丧失的一些不良后遗症。有时，阿托品也可能在受控恢复环境中使用。

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